аЯрЁБс;ўџ ,ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ +  !"#$%&'()*ўџџџўџџџ-ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&'()*+,-./012ўџџџ456ўџџџ89ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [rёџrNormald№$a$1$*$ЄЄA$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_H<ўђџё<Default Paragraph FontHўHNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^J aJ:B: Tre[ tekstudЄЄŒ"/""Lista^J >"2>Podpis ЄxЄx $CJ6^J aJ]<ўB<Indeks $mHџsHџnHџtHџ^J _Hџ:ўR:Zawarto[ tabeli1$ $BўQbBNagBѓwek tabeli $a$ $5\щ @џџџџЂŠв!Њ *єТˆКр‚ !в!№8№@ёї№.№№Р№( № №№@ № C №…‡@ABCEС FVС WСПРСТџџџЫˆJжзџ?€У€€€€@`€bbФФ€€Prostokt 47S"ё‘’П€№@ № C №…‡@ABCEС FVС WСПРСТџџџЫˆJжзџ?€У€€€€@`€bbФФ€€Prostokt 47S"ё‘’П€№N №s №*џџџƒПРЫџ№™F ъ 8џџџ4ћџџџїtћџџџ^О!tщ щ P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New RomanGюTimes New Roman5юSymbol5юSymbolSюLiberation SansArialGюMicrosoft YaHei3&юArialBФhЋ‡ЄzЋGp#ЋЇРs 1ƒ1Рs 11' 0 0€ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0ДHPh x „  œ Јщ§Dominika FastynNormal13@@†Є@€ŸЋK№и@VЧвTяи@ачИТејиўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎьЅM №П0в!Caolan80 =@щ џџџџ џџˆŠŠŠžКdіЄеš bс•@wе й Wѓjt Gminy Kluki Kluki 88 97-415 Kluki WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAAEGO  WGLA KAMIENNEGO DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO UWAGA! Informacje i o[wiadczenie zBo|one we wniosku o zakup skBada si pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD wynikajcej z art. 233 Ї 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny  zgodnie z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 27 pazdziernika 2022 r. o zakupie preferencyjnym paliwa staBego dla gospodarstw domowych. Skrѓcona instrukcja wypeBniania: 1. Nale|y wypeBnia WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola wyboru nale|y zaznacza V lub X CZZ A  WYPEANIA WNIOSKODAWCA ImiNazwiskoAdres, pod ktѓrym jest prowadzone gospodarstwo domowe, na rzecz ktѓrego jest dokonywany zakup preferencyjny:Kod pocztowyMiejscowo[UlicaNr domu Nr mieszkania Numer telefonu / adres poczty elektronicznej  OKREZLENIE ILOZCI PALIWA STAAEGO, O ZAKUP KTгREGO WYSTPUJE WNIOSKODAWCA UWAGA! Ilo[ wnioskowanego paliwa do zakupu podana w tonach nie mo|e przekroczy Bcznie 1,5 tony na dany okres. Rodzaj wnioskowanego paliwa do zakupu:Do 31 grudnia 2022 roku Od 1 stycznia 2023 roku do 30 kwietnia 2023 roku & Ekogroszek/Groszek & Orzech & MiaB  INFORMACJA, CZY WNIOSKODAWCA DOKONAA JU{ ZAKUPU PREFERENCYJNEGO WRAZ Z PODANIEM ILOZCI PALIWA STAAEGO NABYTEGO W RAMACH TEGO ZAKUPU PREFERENCYJNEGO Ё% O[wiadczam, |e ja ani |aden czBonek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz ktѓrego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli[my paliwa staBego na sezon grzewczy przypadajcy na lata 2022-2023, po cenie ni|szej ni| 2000 zB brutto za ton. Ё% O[wiadczam, |e ja oraz czBonkowie mojego gospodarstwa domowego, na rzecz ktѓrego jest dokonywany zakup preferencyjny, nabyli[my paliwo staBe na sezon grzewczy przypadajcy na lata 2022-2023, po cenie ni|szej ni| 2000 zB brutto za ton w ilo[ci & & & & & & & . (ilo[ podajemy w tonach) Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywego o[wiadczenia. Kluki, dnia & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) CZZ B  WYPEANIA UPOWA{NIONY PRACOWNIK  WERYFIKACJA PRZEZ GMIN WNIOSKU O ZAKUP  zBo|ony wniosek o dodatek wglowy Ё% wypBacony dodatek wglowy na rzecz gospodarstwa domowego, w skBad ktѓrego wchodzi wnioskodawca Ё% pozytywnie rozpatrzony wniosek o dodatek wglowy na rzecz gospodarstwa domowego, w skBad ktѓrego wchodzi wnioskodawca Ё% nierozpatrzony wniosek o dodatek wglowy na rzecz gospodarstwa domowego, w skBad ktѓrego wchodzi wnioskodawca - gBѓwne zrѓdBo ogrzewania na paliwo staBe zostaBo zgBoszone/wpisane do centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkѓw, o ktѓrej mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontѓw oraz o centralnej emisyjno[ci budynkѓw Ё% brak prawa do dodatku wglowego  niezBo|ony wniosek o dodatek wglowy gBѓwne zrѓdBo ogrzewania na paliwo staBe zostaBo zgBoszone/wpisane do centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkѓw, o ktѓrej mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontѓw oraz o centralnej emisyjno[ci budynkѓw №№ tak №№ nie Kluki, dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (piecztka i podpis pracownika) $&68PRT   ( Т Ц  V X ˜ š Є І Ј Ќ ъ ю і ј ц ш (*:<>XZ\МО№ђєјˆŒšœnptРТђє$&HJTV^‚„†ˆœž Ђ§§§§§і§№№ычччрчрч§ллыллллжлжлжжыыЮыыыыыыыыыыыыыыыыыыCJ5aJ\ B*phРCJaJ 65]\6]CJaJ CJ5aJ B*phР55QЂЊДЖИКОРцшъью№жикмортфцшъью№ "ОРТФєі ":<LvŠ.0248|~€„†ŠFHPRXBDFHJ24>@H†ˆŠћћћћћіііэфіііііііііііэфііпнплпжпаЫЫХХРЛЛЛЛэЛЛЛэЛЛЛэЛЛЛэЛЛЛCJaJ jU CJ5aJCJaJ CJ6aJ B*phР65CJaJCJPJ^JaJCJ PJ^JaJ CJaJCJaJIŠŒŽšтфцю № ђ ќ ў !!! !!!!!$!&!(!*!,!.!Œ!Ž!Ь!Ю!а!в!њѕѕѕѕѕѕшѕѕѕѕшѕѕуооууооооCJaJCJaJCJPJ^JaJOJQJCJaJ jU&8RT  Ф Ц X Њ №свУДЉš˜‚€~|z $a$^„]„Ўў`„ $a$^„]„Ўў`„$a$ ЦT^„|ќ]„Ўў`„ $a$^„]„Ўў`„$a$ ЦT^„ф]„Ўў`„$a$ ЦT^„ф]„Ўў`„$a$ ЦT^„ф]„Ўў`„$a$ ЦT^„ф]„Ўў`„$a$ ЦT^„|ќ]„Ўў`„Њ Ќ ь ю ј њ §ћѓх†x $If1$^„,ў]„`„д_$$IfжKk#”Љ жж џџpж џџpж џџ4ж4жl4ж4жlf44/ж /ж /ж /ж  $If1$^„,ў]„`„д^„|ќ]„Ўў`„  ш ъ ЇœЇŽ€ $If1$^„,ў]„`„д $If1$^„,ў]„`„д $If$a$1$X$$IfжKk#”Љ жж џџpж џџpж џџ4ж4жl4ж4жlf44/ж /ж /ж *~p $If1$^„,ў]„`„д$$Ifж0KК k#”Љ жжџџџџpжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жlf44/ж /ж /ж /ж /ж *,<>Z\ОђєЇ™‹}oaYQ$If1$$If1$ $If1$^„,ў]„`„д $If1$^„,ў]„`„д $If1$^„,ў]„`„д $If1$^„,ў]„`„д $If1$^„,ў]„`„дX$$IfжKk#”Љ жж џџpж џџpж џџ4ж4жl4ж4жlf44/ж /ж /ж єіјŠŒœrtТca\ZXVTL$If1$$a$œ$$IfжFK‹A k#”Љ жжџџџџџџpжџџџџџџpжџџџџџџ4ж4жl4ж4жlf44/ж /ж /ж /ж /ж ТєVX„†ˆїяG?66 $If1$G$$If1$Ј$$IfжFЯ •l# жжџџџџџџpжџџџџџџpжџџџџџџ4ж74ж74ж74ж7f44/ж /ж /ж /ж /ж /ж /ж $If1$$If1$ˆŠž ЂЄЖИКe]TTeLTT$If1$ $If1$G$$If1$š$$IfжFЯ •l# жжџџџџџџpжџџџџџџpжџџџџџџ4ж74ж74ж74ж7f44/ж /ж /ж /ж /ж КМОшъикморeca_ZXVTR$a$š$$IfжFЯ •l# жжџџџџџџpжџџџџџџpжџџџџџџ4ж74ж74ж74ж7f44/ж /ж /ж /ж /ж  ртфцшъь "ТФ"<xz|~€‚§ћљїѕѓюьъмбЦЛАЎЌЊЈІ $a$^„ф]„`„ $a$^„ ]„`„Ф $a$^„]„`„ $a$^„]„`„ dh$a$^„]„`„$a$‚„†ˆŠ02~€HD4ˆŒфц№ ђ ! ! !§ћљїѕѓющфпкеаЫЦСМЗВ­$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ !"!$!&!(!*!,!.!Ž!Ю!а!в!§ћѓющфпдЩФТ$a$ $a$^„ ]„њ§`„Ф $a$^„]„`„$a$$a$$a$$a$^„ ]„`„Ф ;<0@PBPА‚. АЦA!А‰"А‰#Ž$Ž2P1h0p3P(20\щ§P 8@ AppVersionщ§15.0000Root Entryџџџџџџџџ РF€CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1Tableџџџџџџџџџџџџќ SummaryInformation(џџџџ3фWordDocumentџџџџџџџџ =@ObjectPoolџџџџџџџџџџџџўџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ7Ќ